一、掛圖內(nèi)容：

肝膽外科-關(guān)愛生命 關(guān)注健康-了解膽結(jié)石
膽管結(jié)石
膽管結(jié)石
膽管結(jié)石以發(fā)病率高、排石不通、溶石困難等為特點，國內(nèi)外均沒有特效療法，從而使眾多的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者因缺乏有效治療而引起膽汁淤積、肝硬化甚至肝癌。根據(jù)結(jié)石所在部位分為肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。肝外膽管結(jié)石多位于膽總管下端；肝內(nèi)膽管結(jié)石可廣泛分布于兩葉肝內(nèi)膽管，或局限于某葉膽管，其中以左外葉和右后葉多見。
【病因】
膽管結(jié)石的主要原因包括膽汁瘀滯、細(xì)菌感染和脂類代謝異常。除此之外，膽道內(nèi)的異物，如蟲卵和蛔蟲的尸體也成為結(jié)石的核心導(dǎo)致結(jié)石的形成。
【臨床特點】
1、發(fā)病年齡30-50歲。
2、上腹部疼痛，可能為典型膽絞痛或持續(xù)性脹痛，有的病人疼痛不明顯，而寒戰(zhàn)發(fā)熱非常厲害，周期發(fā)作。
3、可有長期的膽道病史、或伴有寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸的急性膽管炎史。
4、患側(cè)肝區(qū)及下胸部有經(jīng)常性疼痛不適，常放射至背、肩部。
5、一側(cè)肝管梗阻時，可無黃疸或黃疸甚輕。
6、合并有重癥膽管炎時，全身情況比較嚴(yán)重，且急性發(fā)作后恢復(fù)較慢。
7、檢查時，肝區(qū)壓痛和叩擊痛明顯，肝臟呈不對稱性腫大并有壓痛。
8、全身狀況受影響明顯，90%病人有低蛋白血癥，1/3病人有明顯貧血；
9、晚期有肝、脾腫大及門脈高壓表現(xiàn)。
【預(yù)防保健】
結(jié)石的產(chǎn)生是因為膽汁的成石性，但關(guān)鍵還在于膽汁引流的通暢性，因此，平時要規(guī)律飲食，定期復(fù)查B超，了解肝內(nèi)外膽道的代償性擴(kuò)張變化情況。必要時可以吃一些利膽劑，促進(jìn)膽汁的排泄。這些可能會對您的預(yù)防有所幫助。
部分膽囊切除術(shù)后膽總管再長結(jié)石，是因為膽總管下端乳頭括約肌功能異常，或者膽囊結(jié)石有一些小的顆粒掉入膽總管，沒有癥狀，而隨著時間而進(jìn)行性長大，才被發(fā)現(xiàn)。這些石頭只要早期發(fā)現(xiàn)，通過內(nèi)鏡就可以取出。
【飲食注意】
1、膽管結(jié)石病人平時吃的食物不要太油膩，不易暴飲暴食，酒也不應(yīng)多喝。
2、藥物方面有金錢草加上清肝利膽的茵陳蒿、雞骨草等，隨癥加減。在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。
3、應(yīng)戒抽煙飲酒，避免吃過咸食物。
4、應(yīng)忌食豬肉、豬肝、牛肉、豬腰、動物腦子、鴨肉、沙丁魚、蟹等。
5、忌食菠菜，豌豆，扁豆及其他豆類等。
6、如果是磷酸鈣與磷酸鎂胺結(jié)石就要忌鈣和磷的攝入，如牛奶，豆腐，蝦皮，海帶，肥肉等。
7、如果是草酸鈣結(jié)石就忌蘿卜、菠菜、巧克力、芹菜、土豆及豆制品。還要限制糖的攝入，忌蔥、姜、韭菜、大蒜、辣椒等辛辣刺激食物。
【出院指導(dǎo)】
1、自我檢測：出現(xiàn)腹痛、腹脹，發(fā)熱、黃疸時及時到醫(yī)院診治。
2、T管的護(hù)理：
（1）妥善固定T管。將T管用縫線固定于腹部皮膚，避免將導(dǎo)管固定在床上，防治病人翻身或活動時拉出或誤拔。躁動病人應(yīng)專人看護(hù)，加以適當(dāng)約束，引流管的長度要適宜。一旦脫出應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系，并做好重置引流管的準(zhǔn)備。
（2）觀察并記錄引流出膽汁的性狀，顏色及量。記錄24h總量。正常情況下，每天分泌的膽汁量在800-1000ml，色呈黃綠色，清亮無沉渣，有一定粘性；術(shù)后24h內(nèi)引流量 約為300-500ml；恢復(fù)進(jìn)食后，每日可有600-700ml，以后逐漸減少至每日200ml
左右；術(shù)后一到兩天膽汁的顏色可呈淡黃色混濁狀，以后逐漸加深，清亮。若膽汁突然減少，甚至無膽汁引出，提示引流管阻塞，受壓、扭曲、折疊或脫落，應(yīng)及時查找出原因和處理；若膽汁過多常提示膽管下端梗阻，應(yīng)進(jìn)一步檢查，并采取相應(yīng)的措施。
（3）保持引流管通暢。避免T管受壓、扭曲及折疊，以免膽汁引流不暢，膽管內(nèi)壓升高而致膽汁滲漏和腹腔感染。定期從
T管的近端向遠(yuǎn)端擠捏，以保持引流管通暢，避免引流袋抬高高于管口，以免引起膽道逆行感染。
（4）每周更換引流袋（視引流袋型號決定更換時間），注意無菌操作，觀察引流口有無膽汁滲出，如有大量滲出，應(yīng)立即更換敷料，必要時用氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚。
（5）T管放置兩周者，如體溫正常，食欲增加，大便顏色正常，黃疸消退，說明膽道炎癥消退，下端通暢，可以考慮拔管。
（三）
膽囊結(jié)石
膽囊結(jié)石（Gallbladder stone）主要為膽固醇性結(jié)石或以膽固醇石為主的混合性結(jié)石，其形成多與膽汁中的脂質(zhì)代謝異常和存在著有利于結(jié)石形成的因素有關(guān)。
【常見病因】
1、長期高蛋白、高脂肪、高熱量膳食。
2、某些膽道疾病、膽汁淤滯、膽道感染、膽囊壁發(fā)炎等。
3、不能按時進(jìn)餐（經(jīng)常和長期不吃早飯）。
4、某些溶血性疾病或肝硬變、
【臨床表現(xiàn)】
膽囊結(jié)石的癥狀取決于結(jié)石的大小和部位，以及有無阻塞和炎癥等。約有50%的膽囊結(jié)石病人終身無癥狀，即所謂隱性結(jié)石。較大的膽囊結(jié)石可引起中上腹或右上腹悶脹不適，噯氣和厭食油膩食物等消化不良癥狀。較小的結(jié)石每于飽餐、進(jìn)食油膩食物后，
或夜間平臥后結(jié)石阻塞膽囊管而引起膽絞痛和急性膽囊炎。由于膽囊的收縮，較小的結(jié)石有可能通過膽囊管進(jìn)入膽總管而發(fā)生梗阻性黃疸，然后部分結(jié)石又可由膽道排入十二指腸，部分結(jié)石則停留在膽管內(nèi)成為繼發(fā)性膽管結(jié)石。結(jié)石亦可長期梗阻膽囊管而不發(fā)生感染，僅形成膽囊積水，此時便可觸及無明顯壓痛的腫大膽囊。膽囊結(jié)石在無感染時，一般無特殊體征或僅有右上腹輕度壓痛。但當(dāng)有急性感染時，可出現(xiàn)中上腹及右上腹壓痛、肌緊張，有時還可捫及腫大而壓痛明顯的膽囊。
【術(shù)前指導(dǎo)】
1、手術(shù)前1天飲食應(yīng)進(jìn)食易消化食物，勿進(jìn)辛辣、刺激性強(qiáng)的食物。
2、術(shù)前晚22：00以后不能再進(jìn)食及飲水，手術(shù)日晨禁食、禁水。
3、指導(dǎo)患者床上大小便，避免不習(xí)慣床上排便引起尿滁留。
4、指導(dǎo)患者做深呼吸及咳痰的訓(xùn)練，防止呼吸道感染。
5、術(shù)前1天沐浴更衣，剪指甲，做好個人衛(wèi)生。
【術(shù)后護(hù)理】
1、體位：手術(shù)多采取全麻，故術(shù)后返回病房先取平臥位，待血壓平穩(wěn)后改半臥位。6小時后即可起床活動。
2、飲食：腹腔鏡膽囊切除術(shù)后第1天可進(jìn)少量清淡飲食，如：開水、果汁、米湯、稀飯等。無腹脹、腹痛的情況下逐漸進(jìn)軟食和增加食量。開腹膽囊切除術(shù)后待胃腸功能恢復(fù)（腸道排氣）后再進(jìn)食。飲食逐漸從流質(zhì)過渡至軟食、低脂飲食，一般術(shù)后2-4周可恢復(fù)正常飲食。
3、傷口護(hù)理：術(shù)后傷口注意有無滲血、滲液，按時換藥，預(yù)防感染。。
4、并發(fā)癥的觀察和護(hù)理：注意觀察有無出血、膽漏、腸穿孔、傷口滲液及腹部體征。注意有無高碳酸血癥、酸中毒等。應(yīng)注意觀察患者呼吸，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即報告醫(yī)生及時處理。
【出院指導(dǎo)】
1、注意休息，保持心情舒暢，適當(dāng)鍛煉。
2、自手術(shù)日起2周內(nèi)進(jìn)低脂飲食，2周后逐漸恢復(fù)正常飲食。
3、腹腔鏡手術(shù)后無需拆線。開腹手術(shù)7—10天后拆線。
4、術(shù)后一段時間可出現(xiàn)腹瀉或便秘的情況，是由于膽汁直接排入腸道所致，適當(dāng)調(diào)節(jié)飲食， 保持良好的心情，會逐漸恢復(fù)正常。
5、如有發(fā)熱、皮膚黃染、腹瀉次數(shù)過多等情況，請及時來院復(fù)診。
【飲食護(hù)理】
膽囊結(jié)石是長期膽汁成分異?；蚰懙栏腥疽鸬哪懝檀蓟蚰懮禺惓３练e，常合并有不同程度的膽囊炎癥，盡管腹腔鏡切除膽囊手術(shù)有眾多優(yōu)勢，但是千萬別忽視術(shù)后的飲食護(hù)理。
1、在術(shù)后1個月內(nèi)應(yīng)減少脂肪類食物的攝入，禁食高脂肪類和煎炸食品。尤其是在短時間內(nèi)要消化較多量的脂肪類食物，容易造成腹脹、腹瀉及消化不良等。減少脂肪類攝入，主要指不吃或盡量少吃肥肉、動物內(nèi)臟、蛋黃及油炸食品，烹調(diào)盡量少用動物油，可適量增加植物油。菜肴應(yīng)以清蒸、燉煮、涼拌為主，特別要忌食辛辣刺激性食物，并戒酒。
2、逐漸加強(qiáng)營養(yǎng)。膽囊切除1個月以后，飲食也不要過于追求清淡，必要的營養(yǎng)補(bǔ)充將有助于病人術(shù)后的早日康復(fù)。每天應(yīng)吃些瘦肉、水產(chǎn)品、魚、豆類食品，如能飲l杯牛奶更好。
3、適當(dāng)增加進(jìn)餐次數(shù)。術(shù)后3～6月內(nèi)，每天以4餐為好。少吃多餐可減輕消化系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，有利于手術(shù)后恢復(fù)健康；醋能增強(qiáng)胃的消化能力，還可調(diào)節(jié)腸道內(nèi)的酸堿度，以利于膽汁發(fā)揮作用，促進(jìn)對脂肪類食物的消化。常飲茶，多吃蔬果也有助于食物消化和吸收。
4、可適當(dāng)煲些清補(bǔ)且高蛋白的湯水食用。
清補(bǔ)瘦肉湯
【用料】瘦肉250克，生熟薏米10克，蓮子5克，百合5克，淮山藥10克，玉竹5克，茨實5克。
【做法】把瘦肉放入滾水中煮5分鐘，取出洗凈。洗凈全部清補(bǔ)涼配料。把適量的清水煲滾，放入全部材料，煲3小時，湯成用鹽調(diào)味即可。
鯽魚豆腐湯
【用料】鯽魚1條(約250克)，豆腐400克。
【做法】1.豆腐切成薄片，用鹽沸水燙5分鐘后瀝干待用; 2.鯽魚去鱗、腸雜，抹上酒，用鹽腌漬10分鐘;3.鍋放爐火上，放入食油，燒熱，爆香姜片，將魚兩面煎黃，加水適量，用小火煮沸30分鐘，放入豆腐片，調(diào)味后撒上蔥花。

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